Pierwszy trymestr ciąży to czas intensywnego rozwoju dziecka, ale także okres, w którym możliwe jest przeprowadzenie ważnych badań przesiewowych. Mają one na celu wczesną ocenę ryzyka wystąpienia u płodu najczęstszych wad genetycznych. Jednym z kluczowych elementów tej diagnostyki jest badanie przesiewowe I trymestru, które łączy w sobie precyzyjne badanie ultrasonograficzne (USG) z analizą biochemiczną krwi matki (test PAPP-A i wolne beta-hCG). Zrozumienie, na czym polega to badanie, jakie informacje dostarcza i jak interpretować jego wyniki, jest niezwykle ważne dla przyszłych rodziców, pozwalając na świadome podejmowanie decyzji dotyczących dalszej opieki i ewentualnej diagnostyki. To nowoczesne podejście pozwala na nieinwazyjną ocenę ryzyka już na wczesnym etapie ciąży.
Czym jest przesiewowe badanie I trymestru?
Przesiewowe badanie I trymestru, często nazywane testem złożonym lub zintegrowanym, to nieinwazyjna procedura oceny ryzyka wystąpienia u płodu najczęściej spotykanych wad chromosomowych (aneuploidii), takich jak zespół Downa (trisomia 21), zespół Edwardsa (trisomia 18) oraz zespół Patau (trisomia 13). Należy podkreślić, że jest to badanie przesiewowe, co oznacza, że nie daje ono ostatecznej diagnozy, a jedynie określa statystyczne prawdopodobieństwo (ryzyko) wystąpienia danej wady u dziecka. Jego celem jest wyłonienie grupy pacjentek, u których ryzyko jest podwyższone i którym można zaproponować dalszą, bardziej szczegółową diagnostykę. Badanie to wykonuje się w ściśle określonym przedziale czasowym – między 11. tygodniem a 0. dniem ciąży a 13. tygodniem i 6. dniem ciąży. Termin ten jest kluczowy, ponieważ tylko wtedy możliwe jest prawidłowe zmierzenie specyficznych markerów ultrasonograficznych, takich jak przezierność karkowa. Badanie składa się z dwóch integralnych części: badania USG oraz badania krwi matki. Pełne badanie przesiewowe I trymestru, obejmujące zarówno USG, jak i testy biochemiczne, można wykonać w wyspecjalizowanych placówkach, jak poradnia https://prenatus.pl/.
Badanie USG genetyczne: Kluczowe markery ultrasonograficzne
Część ultrasonograficzna badania przesiewowego I trymestru wymaga szczególnej precyzji i doświadczenia osoby wykonującej badanie oraz wysokiej jakości sprzętu. Przeprowadza się ją zazwyczaj sondą przezbrzuszną, choć czasem konieczne może być użycie sondy dopochwowej dla uzyskania lepszego obrazu. Podczas tego badania ocenianych jest kilka kluczowych parametrów, zwanych markerami ultrasonograficznymi wad genetycznych:
Pomiar przezierności karkowej (NT – Nuchal Translucency): Jest to najważniejszy marker oceniany w tym badaniu. NT to niewielka przestrzeń płynowa zlokalizowana pod skórą na karku płodu. Jej grubość jest mierzona z dokładnością do dziesiątych części milimetra. Wartość NT rośnie wraz z wiekiem ciążowym (długością CRL). Zwiększona grubość NT (powyżej pewnej normy dla danego wieku ciążowego, często przyjmuje się wartość graniczną około 2,5-3,0 mm, choć interpretacja zawsze musi uwzględniać CRL) wiąże się ze znacząco podwyższonym ryzykiem nie tylko wad chromosomowych, ale również wad serca, przepukliny przeponowej czy innych zespołów genetycznych. Prawidłowy pomiar NT wymaga spełnienia ścisłych kryteriów technicznych.
Ocena kości nosowej (NB – Nasal Bone): Lekarz ocenia obecność i prawidłowe uwapnienie kości nosowej płodu. U płodów z zespołem Downa kość nosowa często jest niewidoczna lub hipoplastyczna (słabo wykształcona) w tym okresie ciąży. Stwierdzenie prawidłowej kości nosowej znacząco obniża ryzyko trisomii 21 obliczone na podstawie wieku matki i NT.
Ocena przepływu krwi w przewodzie żylnym (DV – Ductus Venosus): Przewód żylny to niewielkie naczynie łączące żyłę pępowinową z krążeniem systemowym płodu. Analiza spektrum przepływu krwi w tym naczyniu (ocena tzw. fali A) może dostarczyć dodatkowych informacji – nieprawidłowy przepływ (brak fali A lub fala odwrócona) zwiększa ryzyko aneuploidii oraz wad serca.
Ocena przepływu krwi przez zastawkę trójdzielną (TR – Tricuspid Regurgitation): Badanie przepływu przez zastawkę trójdzielną serca płodu pozwala wykryć ewentualną niedomykalność (regurgitację), która częściej występuje u płodów z wadami chromosomowymi i wadami serca.
Pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL – Crown-Rump Length): Jest to podstawowy pomiar określający wielkość płodu, niezbędny do precyzyjnego datowania ciąży oraz do prawidłowej interpretacji wartości NT i wyników badań biochemicznych. Badanie przesiewowe można wykonać, gdy CRL mieści się w zakresie od 45 mm do 84 mm.
Oprócz oceny markerów genetycznych, podczas tego USG dokonuje się również wstępnej oceny budowy anatomicznej płodu, sprawdzając obecność i zarys głównych narządów, co pozwala na wczesne wykrycie niektórych poważnych wad rozwojowych.
Test PAPP-A i wolne beta-hCG: Znaczenie badań biochemicznych
Drugim filarem badania przesiewowego I trymestru jest analiza stężenia dwóch specyficznych substancji we krwi matki: białka PAPP-A (ciążowego białka osoczowego A, ang. Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) oraz wolnej podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (wolne beta-hCG, ang. free beta-human Chorionic Gonadotropin). Badanie to polega na pobraniu niewielkiej próbki krwi żylnej od ciężarnej, zazwyczaj w tym samym dniu, w którym wykonywane jest USG, lub w okresie zbliżonym (idealnie między 11. a 13.+6 tyg.).
Białko PAPP-A jest produkowane głównie przez trofoblast (tkankę, z której rozwija się łożysko) i jego stężenie we krwi matki systematycznie rośnie w trakcie prawidłowo rozwijającej się ciąży. W przypadku niektórych wad chromosomowych, zwłaszcza zespołu Downa (trisomii 21) oraz zespołów Edwardsa (trisomii 18) i Patau (trisomii 13), obserwuje się istotnie niższe stężenia PAPP-A w surowicy matki w porównaniu do ciąż niepowikłanych tymi wadami.
Wolna podjednostka beta-hCG również jest produkowana przez trofoblast. Jej stężenie jest bardzo wysokie na początku ciąży, osiąga szczyt około 10. tygodnia, a następnie stopniowo maleje. W przypadku zespołu Downa (trisomii 21) charakterystyczne jest podwyższone stężenie wolnego beta-hCG w I trymestrze. Natomiast w przypadku trisomii 18 i 13 obserwuje się zazwyczaj obniżone wartości tego hormonu.
Wyniki badań biochemicznych wyrażane są nie tylko jako bezwzględne stężenia, ale przede wszystkim jako tzw. wielokrotność mediany (MoM – Multiple of the Median). Wartość MoM porównuje wynik uzyskany u danej pacjentki ze średnim wynikiem (medianą) dla populacji kobiet będących w tym samym tygodniu ciąży. Pozwala to na standaryzację wyników i ich porównywalność niezależnie od laboratorium czy metody oznaczenia. Dopiero połączenie oceny markerów ultrasonograficznych i biochemicznych daje najwyższą czułość badania przesiewowego.
Jak interpretować wyniki testu złożonego?
Po wykonaniu badania USG i uzyskaniu wyników badań biochemicznych, wszystkie zebrane dane (wartość NT, ocena NB, wyniki PAPP-A i wolnego beta-hCG wyrażone w MoM) wraz z informacją o wieku matki są wprowadzane do specjalistycznego programu komputerowego certyfikowanego przez Fetal Medicine Foundation (FMF) lub inną uznaną organizację. Wiek matki jest istotnym czynnikiem ryzyka, ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia wad chromosomowych rośnie wraz z wiekiem kobiety.
Program, wykorzystując złożone algorytmy statystyczne oparte na dużych badaniach populacyjnych, oblicza indywidualne, skorygowane ryzyko wystąpienia najczęstszych trisomii (21, 18, 13) dla danej ciąży. Wynik podawany jest zazwyczaj w formie ułamka, np. 1:1500, co oznacza, że statystycznie jedna na 1500 kobiet z takimi samymi wynikami badań urodzi dziecko z daną wadą chromosomową. Im wyższa liczba w mianowniku, tym niższe ryzyko.
Następnie obliczone ryzyko porównuje się z ustalonym progiem odcięcia (cut-off). Wartość ta może się nieco różnić w zależności od kraju czy ośrodka, ale w Polsce często przyjmuje się próg 1:300. Wynik ryzyka poniżej progu odcięcia (np. 1:1000, 1:5000) jest uznawany za wynik niskiego ryzyka (wynik prawidłowy, ujemny). Wynik ryzyka równy lub wyższy od progu odcięcia (np. 1:250, 1:100, 1:50) jest klasyfikowany jako wynik wysokiego ryzyka (wynik nieprawidłowy, dodatni). Należy jednak pamiętać, że nawet wynik wysokiego ryzyka nie oznacza pewności, że dziecko jest chore – wskazuje jedynie na podwyższone prawdopodobieństwo i jest wskazaniem do dalszej diagnostyki. Czułość testu złożonego (zdolność do wykrycia choroby u osób faktycznie chorych) w wykrywaniu zespołu Downa szacuje się na około 90-95% przy odsetku wyników fałszywie dodatnich (wynik wskazujący na wysokie ryzyko, mimo że dziecko jest zdrowe) na poziomie około 5%.
Co dalej po badaniu przesiewowym? Możliwości i dalsze kroki
Wynik badania przesiewowego I trymestru jest podstawą do podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu. W przypadku uzyskania wyniku niskiego ryzyka, zazwyczaj zaleca się kontynuowanie rutynowej opieki prenatalnej, w tym wykonanie USG połówkowego około 20. tygodnia ciąży. Należy jednak pamiętać, że niski wynik ryzyka nie eliminuje go całkowicie, a badanie to ocenia ryzyko tylko dla najczęstszych trisomii.
Jeśli wynik badania przesiewowego wskazuje na wysokie ryzyko (wynik powyżej progu odcięcia), konieczna jest konsultacja z lekarzem genetykiem lub specjalistą medycyny prenatalnej. Podczas takiej rozmowy omawiane są szczegółowo wyniki, ich znaczenie oraz dostępne opcje dalszej diagnostyki. Istnieją dwie główne ścieżki postępowania:
Nieinwazyjne testy prenatalne (NIPT – Non-Invasive Prenatal Testing): Są to zaawansowane testy przesiewowe oparte na analizie wolnego płodowego DNA (cfDNA) krążącego we krwi matki. Charakteryzują się bardzo wysoką czułością (ponad 99% dla zespołu Downa) i niskim odsetkiem wyników fałszywie dodatnich (poniżej 1%). NIPT mogą być zaproponowane jako kolejny krok przesiewowy u pacjentek z grupy pośredniego lub wysokiego ryzyka po teście złożonym, lub jako alternatywa dla badań inwazyjnych. Warto jednak pamiętać, że NIPT nadal pozostają badaniem przesiewowym.
Badania diagnostyczne (inwazyjne): Są to procedury pozwalające na uzyskanie materiału genetycznego płodu do bezpośredniej analizy chromosomów (kariotypu). Pozwalają one na postawienie ostatecznej diagnozy. Należą do nich:
Biopsja kosmówki (CVS – Chorionic Villus Sampling): Wykonywana zazwyczaj między 11. a 14. tygodniem ciąży, polega na pobraniu fragmentu kosmówki (tkanki tworzącej łożysko).
Amniopunkcja genetyczna: Wykonywana zazwyczaj po 15. tygodniu ciąży, polega na pobraniu próbki płynu owodniowego zawierającego komórki płodu.
Badania inwazyjne wiążą się z niewielkim, ale realnym ryzykiem powikłań, w tym ryzykiem poronienia (szacowanym na około 0,1-0,5%). Dlatego decyzja o ich wykonaniu powinna być dobrze przemyślana i podjęta po uzyskaniu pełnej informacji.
Wczesne wykonanie badania przesiewowego I trymestru daje przyszłym rodzicom cenny czas na ewentualne podjęcie kolejnych kroków diagnostycznych i świadome zaplanowanie dalszej opieki nad ciążą.
